Vertigo secundario a la cirugía de Implantes Dentales

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO
SECUNDARIO A MANIOBRAS ODONTOLÓGICAS SOBRE MAXILAR SUPERIOR

H. PÉREZ GARRIGUES*, M. MATEOS FERNÁNDEZ*, M. PEÑARROCHA**
*SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL LA FE. VALENCIA.
**MEDICINA ORAL

La implantología oral tiene en la atrofia ósea del maxilar
superior una de sus limitaciones más frecuentes.
Existen técnicas que ensanchan las crestas alveolares
estrechas mediante osteotomos u osteodilatadores y escoplos.

La técnica consiste en elaborar el lecho del implante
utilizando de forma progresiva osteodilatadores hasta
conseguir la expansión deseada en el punto donde se
van a colocar los implantes. Se introducen manualmente,
presionando y rotando el instrumento al mismo tiempo,
hasta alcanzar la altura deseada o notar resistencia.

Si existe mucha resistencia se puede continuar la penetración
percutiendo el osteodilatador con un martillo quirúrgico.

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se
caracteriza por episodios de vértigo recurrentes, de corta
duración, que se desencadenan con determinados movimientos
de lateralización y extensión de la cabeza hacia
el lado afecto, casi siempre en el plano del canal semicircular
posterior, aunque pueden participar los otros
canales semicirculares más excepcionalmente.

Lorne, Parnes y McClure observaron quirúrgicamente
la presencia de otolitos en el canal semicircular posterior
(CSP), lo que explicaría la fisiopatología del VPPB.

La teoría más aceptada es la canalolitiasis: partículas
desprendidas de las máculas flotarían libremente en la
endolinfa del canal semicircular introducidas por efecto
gravitatorio. El desplazamiento de las partículas hacia la
parte más declive del CSP conllevaría a su vez un desplazamiento
ampulífugo de la endolinfa y en consecuencia
un estímulo excitatorio del CSP y la aparición de la
crisis de vértigo. La cupulolitiasis postula que las partículas
desprendidas de la membrana otoconial se encuentran
depositadas en la cúpula del canal semicircular, y
no en el canal propiamente dicho.
El tratamiento consiste fundamentalmente en maniobras
que repongan los cristales de carbonato cálcico
desde el sitio anómalo en el canal semicircular hasta su
lugar correcto en el utrículo. Entre las maniobras de reposición
la más conocida es la de Epley. El éxito del
tratamiento es mucho mayor en el caso de que las partículas
se alojen en el canal semicircular posterior, y menor
cuando se sitúan en el canal semicircular externo o
en el superior. Honrubia, Baloh y cols. obtienen mejoría
en el 88% de casos de afectación del CSP y en el 50%
de aquellos que tienen su origen en el canal semicircular
superior. Los resultados obtenidos en los casos de afectación
del canal semicircular lateral están en función del
mecanismo fisiopatológico que desencadena el cuadro
vertiginoso, presentando un 50% de éxito en los casos
debidos a cupulolitiasis y un 33% en los casos secundarios
a canalolitiasis. También existe la posibilidad de que
en un mismo paciente coexistan otolitos en más de un
canal, lo cual complica el diagnóstico y el tratamiento.

Las lesiones a nivel de vermis cerebeloso posterior y
medio pueden originar cuadros de vértigo posicional,
que debemos diferenciar del puramente periférico. Generalmente
cursan con ataxia; el nistagmus, en muchas
ocasiones con un componente claramente vertical, carece
de latencia, y las maniobras de liberación no son
efectivas. Hay que considerar que nistagmus de estas
características puede aparecer, aunque con menos
frecuencia, en los cuadros de VPPB.

MÉTODOS
A los dos pacientes que presentamos se les efectuó
una exploración otoneurológica y una videonistagmografía
con el siguiente protocolo:
Exploración otoneurológica
• Estudio del nistagmus espontáneo en posición primaria
y con desviación de la mirada 20° a la izquierda y
20° a la derecha.
• Test de Romberg con ojos cerrados y abiertos.
• Test de Fukuda: caminando sin desplazamiento
con los ojos cerrados y brazos extendidos.
• Exploración cerebelosa: test de eumetría y diadococinesia.
• Test de agitación cefálica: desplazamiento pasivo
rápido de la cabeza a ambos lados manteniendo la mirada
sobre el nasión del explorador y sin sobrepasar 20°
de desplazamiento lateral.
• Test de Hallpike: se efectuó utilizando gafas de
Frenzel.
Videonistagmografía (Ulmer)
• El nistagmus espontáneo se valoró con ojos abiertos
en la oscuridad.
• El seguimiento ocular rápido se provocó con desplazamientos
laterales del blanco de 20°, valorando latencia
y precisión.
• El seguimiento ocular lento se obtuvo con amplitudes
de desplazamiento del blanco de –20° a +20° y frecuencia
de 0,3 hz; se valoró la ganancia.
• La prueba térmica se efectuó con 50 cc de agua a
30° y 44° irrigando durante 30 segundos. Se consideró
la velocidad de la fase lenta en el momento de máxima
respuesta y se comparó con el otro oído de acuerdo a la
gráfica de Freyss.

CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Mujer de 57 años, sin antecedentes de interés, desdentada
total, a la que se planteó colocar 8 implantes en
maxilar superior. Tenía un proceso alveolar atrófico y se
decidió labrar los lechos utilizando osteodilatadores y
percusión con martillo quirúrgico con el paciente en decúbito
supino con hiperextensión cefálica. Se programó
para cirugía con anestesia local en dos tiempos. En un
primer tiempo se colocaron 4 implantes en el lado derecho,
sin presentar ningún tipo de complicación. Con el
mismo procedimiento, dos semanas después, se colocaron
4 implantes en el lado izquierdo, tal y como se hizo
en la primera intervención. La duración fue de 60 minutos
y, en el momento en que la paciente adoptó la posición
de sedestación, se produjo un cuadro vertiginoso intenso,
acompañado de cortejo vegetativo. El vértigo
reaparecía al movilizar la cabeza de la paciente hacia el
lado izquierdo en decúbito supino.

Exploración clínica otoneurológica
Otoscopia: tímpanos íntegros y bien conformados.
Test de Romberg: normal. Test de Fukuda: normal. Exploración
cerebelosa y de pares craneales: normal. Ausencia
de nistagmus espontáneo. Maniobra de agitación
cefálica: no desencadena nistagmus. Test de Hallpike:
nistagmus geotrópico con la hiperextensión-giro cefálica
a la izquierda, con características de tipo periférico.
Videonistagmografía: seguimiento ocular rápido: normal.
Seguimiento ocular lento: normal. Ausencia de nistagmus
espontáneo. Prueba calórica: normoexcitabilidad
bilateral.
La paciente se diagnosticó de VPPB secundario a los
golpes producidos sobre el macizo craneal al practicar el
implante dental. Se trató mediante una maniobra de
Epley que solucionó definitivamente el problema, permaneciendo
la paciente asintomática ocho meses después.

Caso 2
Varón de 54 años al que se le intentó extraer una
corona protésica de la pieza 17 (maxilar superior derecho)
por encontrarse en mal estado. Se colocó al paciente
en decúbito supino con hiperextensión del cuello.
Con un martillo levantapuentes, apoyándose en el
límite de la corona, se le dieron unos 20 golpes secos.
Al ver que no se podía movilizar se le realizó una radiografía
periapical de la pieza, encontrando las raíces
en mal estado y caries subgingival optándose por la
extracción de la pieza 17 mediante un fórceps. La duración
de la intervención fue de una hora. Al incorporarse
tuvo sensación de mareo. Al cabo de ocho horas,
al incorporarse de la cama, sufrió una crisis de vértigo
que se repitió durante 14 días con los cambios posicionales.

Exploración clínica otoneurológica

Otoscopia: tímpanos íntegros, sin lesiones. Test de
Romberg: normal. Test de Fukuda: normal. Exploración
cerebelosa y de pares craneales: normal. Ausencia de
nistagmus espontáneo.
Test de Hallpike: nistagmus geotrópico
con la hiperextensión-giro cefálica a la izquierda
de características periféricas.
Videonistagmografía: seguimiento ocular rápido: normal.
Seguimiento ocular lento: normal. Ausencia de nistagmus
espontáneo. Prueba calórica: predominio vestibular
derecho del 50% (normal hasta 22%).
Se diagnosticó de VPPB de CSP izquierdo y fue tratado
con maniobra de Epley que resolvió el proceso definitivamente.

DISCUSIÓN
Este tipo de intervenciones quirúrgicas se realiza en
decúbito supino y con hiperextensión cefálica. Al labrar
los lechos de los implantes, debido a la percusión del
martillo quirúrgico, se transmite una fuerza que junto a la
posición del paciente facilitará el desplazamiento del material
otolítico desde mácula utricular al extremo no ampular
del CSP. En el momento de la incorporación del
paciente, el material volverá sobre la cresta ampular provocando
un estímulo anómalo que sería el responsable
del cuadro vertiginoso. La coexistencia del nistagmus
geotrópico en el momento del vértigo confirmaría el diagnóstico
de VPPB, y sobre todo su resolución con la maniobra
de Epley

Honrubia, Baloh y cols. estudian 240 casos de
VPPB. La etiología en 118 casos fue idiopática, postraumática
en 43 casos, neurolaberintitis vírica en 37 casos
y una miscelánea en 42 casos. Estos autores consideran
su origen postraumático cuando el golpe ha ocurrido
hasta 3 días antes del inicio de la sintomatología, a diferencia
de otros autores que amplían este período a meses
o años. En los casos descritos por nosotros el cuadro
clínico apareció inmediatamente tras la cirugía en un
caso y al cabo de pocas horas en el otro, corroborando
la implicación de las maniobras quirúrgicas sobre el maxilar
superior en la etiología del proceso vertiginoso. En
la serie de Honrubia, Baloh y cols. aparecieron alteraciones
en las pruebas calóricas estadísticamente significativas
en el 47% de los pacientes (116/240). De ellos, presentaron
hipoexcitabilidad el 39% y preponderancia
direccional el 8%. De los casos el 75% de los pacientes
que habían presentado hipoexcitabilidad (71/94) lo hicieron
en el lado del oído afecto.

Gyo presenta 7 casos de VPPB postquirúrgico. Se
trata de un problema muy diferente al que nosotros presentamos.
En todos sus pacientes lo atribuye a una
complicación del encamamiento prolongado. En ningún
caso se trató de intervenciones craneofaciales y el período
libre de enfermedad fue entre 5 y 14 días. La forma
identificable más frecuente de VPPB es el trauma directo
sobre cráneo o región temporal y su alta incidencia en
edades medias de la vida sugiere un proceso degenerativo
subyacente. En nuestros casos coinciden ambas circunstancias
por ser pacientes de 54 y 57 años y provocarse
una acción traumática a nivel craneofacial.

El VPPB como complicación de la colocación de osteodilatadores
en implantología oral no ha sido descrito en
la literatura científica revisada pero consideramos que es
importante que se conozca esta patología por el especialista
en Odontología ya que probablemente su frecuencia
aumente a medida que se realicen más implantes sobre
todo en personas de mediana o avanzada edad, y que se
conozca como posible etilogía por el otorrinolaringólogo
para su correcto diagnóstico y tratamiento.


Sacado de:
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 343-346 345

Nistagmus en VPPB




Maniobra de Epley (tratamiento del VPPB)