Dolor facial de origen central (dolor talámico).
Encuadrado dentro del dolor central, es una sensación desagradable que los pacientes no asimilan al dolor de muelas, las otalgias u otros dolores por lesiones de estructuras del área cráneo-facial; no es infrecuente que no encuentren palabras adecuadas para describirlo. A menudo lo definen como una sensación de hormigueo muy molesta, de ardor, de quemazón o de calor helado (similar a la que se produce por la aplicación de hielo), o también de arrancamiento, desgarro, arañazo o perforación por clavo o puñal. Esta sensación de dolor profundo suele ser sorda o constante, aunque con frecuencia se superponen a ella agudizaciones más o menos intensas, a veces insufribles.
El dolor puede localizarse en toda una hemifacies o en una zona más reducida de ésta. Los pacientes tienen además una sensibilidad anormal a los estímulos dolorosos o térmicos y dentro del área dolorosa es frecuente que haya una zona desde donde se provoca dolor con estímulos táctiles leves, en circunstancias normales indoloros (alodinia), o en respuesta a la contracción o el movimiento de los músculos faciales. La sensibilidad frente al pinchazo está inicialmente disminuida pero a partir de un determinado umbral de intensidad o con estímulos repetidos se desencadena dolor intenso (fenómeno de hiperpatía). Estímulos físicos y psíquicos como el frío, estrés, ruido ambiental, emociones, etc., pueden también exacerbar el dolor.
La fisiopatología de este tipo de dolor es ciertamente compleja: la condición necesaria para que se produzca es la disfunción por desaferentación (lesión de vías que conducen impulsos en sentido craneal o rostral) del sistema espinotalámico. Junto a la desaferentación se produce en el SNC una serie de cambios adaptativos, relacionados con la plasticidad neuronal, que por diversos mecanismos culminan en una desinhibición de los impulsos nocirreceptivos aferentes, debido a que la lesión altera también la retroalimentación de los sistemas centrales de control-inhibición del dolor sobre la transmisión espinotalámica.
En cualquier caso, el factor esencial para inducir dolor es que la lesión responsable produzca una desaferentación parcial. Ésta puede ser causada por cualquier trastorno patológico (isquemia, hemorragia, desmielinización, inflamación, infiltración) que afecte a las vías somatosensitivas ascendentes, el talámo o las conexiones talámo-corticales, incluida la corteza; la causa más frecuente es el ictus isquémico aterotrombótico.
Los antidepresivos con propiedades noradrenérgicas constituyen la primera línea de tratamiento. La amitriptilina parece ser el más idóneo y las dosis eficaces para el dolor son menores que las empleadas para la depresión, debiendo tener presentes los efectos adversos, principalmente anticolinérgicos. Dosis iniciales de 10 mg se incrementan gradualmente hasta una dosis promedio de 50 ó 75 mg.
En segunda línea están los fármacos antiepilépticos y estabilizadores de membrana, entre ellos la carbamazepina, oxcarbazepina y gabapentina.
Rara vez los narcóticos a bajas dosis son efectivos, si bien pueden usarse como coadyuvantes en los períodos de dolor más intenso y mientras aparece el efecto de las medicaciones anteriormente reseñadas.
En algunos casos pueden ser útiles técnicas como el TENS de baja y alta frecuencia. Recientemente, se está ensayando la implantación de estimuladores cerebrales profundos.
Dolor facial persistente idiopático.
Anteriormente conocido como dolor facial atípico o algia facial atípica, es un dolor difícil de encuadrar, de cualidad imprecisa, que no reúne las características de las cefaleas y las algias faciales más conocidas. Más frecuente en mujeres, muchas veces se inicia a raíz de maniobras dentales menores, antecedentes traumáticos o procedimientos quirúrgicos, que parecen actuar como desencadenantes.
El dolor es continuo, sordo y mal localizado y no se corresponde con los territorios de las ramas trigeminales. Puede ser malar, mandibular, temporal, uni o bilateral, y ser descrito como intolerable o irresistible a pesar de que, en general, no se exprese tal sufrimiento en la fisonomía.
Las exploraciones complementarias no objetivan alteración estructural, siendo el examen del blink-reflex (exploración electrofisiológica del reflejo de parpadeo) normal, estableciéndose el diagnostico por exclusión de otras patologías.
La mayoría de estos pacientes tiene un componente ansioso-depresivo más o menos reconocido, aunque no está demostrado que la causa del dolor sea una alteración del estado de ánimo, la cual puede ser una consecuencia de la cronicidad del dolor. Puede obtenerse algún resultado con amitriptilina, asociada en algunos casos con una buena psicoterapia. Los actos quirúrgicos son ineficaces y pueden incluso producir un agravamiento sintomático.
El diagnóstico debe ser de exclusión, tras descartar con las exploraciones apropiadas otras causas (incluidas lesiones intracraneales a nivel de las regiones paraselares, tumores de cavum, preneuralgia trigeminal y Síndrome de Eagle, entre otras muchas).
Dolor facial y cefalea en la arteritis de células gigantes.
La arteritis de células gigantes o de Horton, anteriormente conocida como arteritis temporal, es en realidad una panarteritis sistémica que afecta a arterias de grueso y mediano calibre, con infiltrados inflamatorios de linfocitos, histiocitos y células gigantes que lesionan la lamina elástica interna de las arterias, dando lugar a estenosis u obstrucción de la luz arterial. En estudios necrópsicos se ha comprobado la presencia, según los casos, de alteraciones en arterias temporales, vertebrales, oftálmicas, ciliares posteriores, carótidas, arterias intracraneales y, excepcionalmente, otros vasos de la economía. Cuando se afecta la carótida interna, las alteraciones patológicas predominan en los segmentos petroso y cavernoso.
Dentro de la clínica de esta entidad, la cefalea es un síntoma cardinal que se instaura de forma progresiva y cada vez más intensa, con características opresivas y lancinantes, siendo la localización frontotemporal de predominio en sienes la más frecuente, aunque puede ser también occipital, parietal o generalizada.
El diagnóstico se realiza a partir del cuadro clínico, que asocia cefalea, alteraciones de la arteria temporal (endurecimiento y sinuosidad), claudicación de la mandíbula y, en muchos casos, síntomas de polimialgia reumática, y se confirma con una elevación importante de la VSG y la posibilidad de biopsia de la arteria temporal con hallazgos congruentes (infiltrado inflamatorio de células mononucleares, células gigantes, fragmentación de la lámina elástica interna y proliferación de la íntima).
El tratamiento con prednisona a dosis altas evita complicaciones isquémicas a nivel visual o cerebral y mejora la sintomatología, incluyendo las cefaleas y algias faciales.
Disfunción de la articulación témporo-mandibular (ATM).
La ATM es una articulación compleja entre el hueso temporal y los cóndilos mandibulares que permite la realización de movimientos de rotación y traslación de la mandíbula. Está inervada por dos ramas de la tercera división del trigémino.
Las afecciones de la ATM pueden ser orgánicas y funcionales. Entre los trastornos orgánicos se pueden citar: malformaciones (hipo o hiperplasia del cóndilo), traumatismos (fracturas, luxaciones etc.), infecciones (artritis séptica), artritis reumatoide, artrosis y tumores, tanto primarios como secundarios.
Entre los trastornos funcionales, el más frecuente es el síndrome de Costen, conocido también como síndrome de dolor por disfunción de la ATM. Es un trastorno que se presenta con relativa frecuencia.
La sintomatología se debe a una mala oclusión intermaxilar que provoca una alteración articular. Cursa con dolor localizado en la articulación y referido a región temporal, limitando al mismo tiempo los movimientos de desviación y cierre-apertura de la mandíbula, que se acompañan a menudo de un chasquido.
La afección es más frecuente en mujeres entre los 20 y 40 años y en el 90% de los casos es unilateral.
El diagnóstico se realiza por la sintomatología y exploración de la articulación, además de la realización de estudio radiológico simple, por TC o por RM en busca de alteraciones estructurales.
El tratamiento requiere reposo, fisioterapia, antiinflamatorios y en algunos casos infiltraciones anestésicas de la articulación o inyección de Toxina Botulínica en músculos temporales y maseteros. Aproximadamente el 80% de los casos responde a alguna o varias de estas opciones terapéuticas.
Cuando los medios médicos no son suficientes se opta por las placas de descarga oclusal o el tratamiento quirúrgico de la lesión de base.
Dolor en las sinusitis.
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Encuadrado en los procesos de ORL, dentro de las algias por patología de las áreas mediofacial y rinológica. En contra de lo que se cree, las sinusitis no suelen ser una causa frecuente de cefalea o dolor facial, excepto durante la fase aguda.
La inervación sensitiva de la mucosa de los senos paranasales depende de la primera y segunda ramas del trigémino y del nervio petroso superficial mayor, rama del nervio facial. La mucosa de los senos paranasales es relativamente insensible, siendo más dolorosos los ostium de comunicación de estos senos con la cavidad nasal. Los procesos patológicos que afectan a los senos paranasales, cuando son agudos, sí pueden provocar dolor referido a distintas áreas de la cabeza: la estimulación del seno frontal causa dolor en la región frontal, pudiendo irradiar hacia zona témporo-occipital; los procesos que afectan al seno maxilar irradian a área malar y región temporal; los del seno esfenoidal hacia paladar, vértex y región témporo-occipital y los del seno etmoidal se pueden extender a órbita, vértex y región parietal. El dolor puede ser pulsátil. Puede aparecer a lo largo de la mañana en la sinusitis frontal o bien ser de predominio vespertino en la sinusitis maxilar, siendo rara su presentación nocturna. El dolor empeora con los cambios bruscos de posición de la cabeza o al adoptar una posición determinada: decúbito supino en la sinusitis frontal y etmoidal o el ortostatismo en la sinusitis frontal y esfenoidal. La tos y los estornudos suelen empeorar todas las formas de sinusitis así como el frío, los cambios de presión atmosférica, las inmersiones en el agua, el alcohol y la masticación.
En el caso de las sinusitis agudas siempre habrá una clínica inflamatoria (fiebre, rinorrea, astenia, malestar general, etc.) que nos ayudará a hacer el diagnóstico diferencial; si realizamos un estudio radiológico, los hallazgos obtenidos apoyarán el diagnóstico. Las algias desaparecerán con el tratamiento de la sinusitis.
En las formas crónicas no suele producirse cefalea, salvo en caso de reagudizaciones o sobreinfecciones.
Tumores de cabeza y cuello.
En este apartado incluimos los tumores originados en la cabeza y cuello a excepción de los que se localizan en tiroides, piel y SNC.
La incidencia varía entre el 5 y el 50% de todos los cánceres según condiciones geográficas y socioeconómicas. Los factores etiológicos fundamentales son el tabaco, el alcohol y virus.
Predominan en el sexo masculino y en la sexta y séptima décadas de la vida, siendo en su gran mayoría carcinomas de células escamosas.
Debemos distinguir en cavidad oral los tumores de labio, mucosa bucal, suelo de la boca, lengua, paladar duro y amígdalas; a continuación los tumores de la nariz y senos paranasales, de la faringe (naso, oro e hipofaringe, cavum), laringe (en supraglotis, glotis o subglotis), glándulas salivares y mandíbula.
Todos ellos, tanto benignos como malignos, pueden cursar con mayor o menor grado de dolor, dependiendo de que en su crecimiento compriman u obstruyan determinadas estructuras e irriten los troncos sensitivos de los nervios craneales V, IX y X y las tres primeras raíces cervicales.
Anestesia dolorosa.
La mayoría de las veces ocurre como consecuencia del daño de la rama sensitiva del ganglio de Gasser dentro de las maniobras anestésicas o quirúrgicas de tratamiento de la neuralgia del trigémino refractaria a medidas farmacológicas.
El paciente sufre, junto a hipoestesia o anestesia completa, desde simples parestesias a un dolor proyectado en la hemifacies correspondiente, que se describe como punzante, terebrante, en pinchazos, como hielo, de herida, etc. Puede ser un dolor espontáneo, intenso y difuso, o con exacerbaciones accesionales que pueden ser desencadenadas por estímulos diversos, desde físicos a psíquicos o emocionales.
La respuesta a los fármacos usados para su mejoría, antidepresivos tricíclicos o antiepilépticos, es variable y en muchas ocasiones poco agradecida. Opciones terapéuticas más avanzadas incluyen procedimientos de neuroestimulación.
Dolor de origen dentario.
Algunas afecciones dentales provocan dolores faciales universalmente conocidos. El diagnóstico es sencillo cuando son dolores agudos relacionados con una caries dental o una celulitis. Desgraciadamente, es frecuente atribuir algias faciales crónicas de otro origen a procesos dentales, que en muchos casos llevan a extracciones múltiples completamente inútiles.
Antes de considerar tales tratamientos es indispensable investigar todas las causas de algias faciales y tratarlas como procedan, absteniéndose de practicar actuaciones que únicamente consigan empeorar los dolores ya existentes.
Autor: Dr. M. P. Palomar Buil.
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