Osteonecrosis Mandibular relacionadas con el uso de bifosfonatos. Protocolo de actuación y casos clínicos

Fátima García García
Alumna del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

Eusebio Torres Carranza
Master en Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla

Manuela Pereira Maestre
Master en Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla

Rosa Jiménez Villagrán
Alumna del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

Daniel Torres Lagares
Profesor del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

Jose Luis Gutierrez Pérez.
Director del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

García F, Torres E, Pereira M, Jiménez R, Torres D, Gutiérrez JL
Revista SECIB On Line 2008; 1: 16 - 28
Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 1 – Páginas 16-28

RESUMEN

Los Bifosfonatos, inhibidores de los osteoclastos, han demostrado ser altamente eficaces en el tratamiento tanto sintomático, como preventivo de procesos patológicos , como son la Osteoporosis y Enfermedad de Paget, hipercalcemia malignizante, así como en metástasis óseas de enfermedades tumorales malignas (cáncer de pulmón, lengua, próstata ), otros cuadros nosológicos caracterizados por osteolísis osteoclásticas y osteogénesis imperfecta de los niños.

En estos pacientes tratados, se reduce la hipercalcemia estabilizando así la patología ósea, disminuye la incidencia de fracturas patológicas y dolor severo que acompaña a estas entidades óseas. Sin embargo, recientemente, se están documentando casos de necrosis óseas maxilares y mandibulares, que se presentan tras exodoncias, cirugía endodóntica, e incluso espontáneamente, en pacientes en cuyo historial se incluye la terapia con Bifosfonatos.

Objetivo: Es transmitir a la comunidad científica, en general y a los especialistas en cirugía bucal, de forma especial, nuestra preocupación suscitada por la aparición de estos casos de necrosis óseas. Además de realizar una puesta al día en el tema consultando la bibliografía más actual al respecto, y dar a conocer de este modo el único protocolo que actualmente se está aplicando al respecto, establecido por la AAOMS (Asociación Americana de cirujanos Orales y Maxilofaciales).

Por tanto como propósito de nuestro artículo están:
1. Conocer las perspectivas de riesgos de osteoneonecrosis mandibular realcionadas con bifosfonatos (OMRB), así como los riesgos y beneficios de los bifosfonatos (B) con la intención de facilitar la toma de decisión médica.
2. Establecer unas guías para los clínicos que diferencian el diagnóstico de osteonecrosis mandibular por bifosfonatos orales o i.v. (pamidronate, ácido zoledrónico).
3. Establecer unas guías para prevenir su aparición.

INTRODUCCIÓN
Los Bifosfonatos, inhibidores de los osteoclastos, han demostrado ser altamente eficaces en el tratamiento tanto sintomático, como preventivo de procesos patológicos de alta prevalencia, en la población general, como son la Osteoporosis y Enfermedad de Paget, así como en metástasis óseas de enfermedades tumorales malignas, y otros cuadros nosológicos caracterizados por osteolísis osteoclásticas.

Incluso en clínica pediátrica se utilizan satifactoriamente, en enfermedades como Displasias fibrosas, osteogénesis imperfecta y en leucemias mielomonocíticas juveniles, por disminuir el riesgo, en estos pacientes, de fracturas óseas. En estos pacientes tratados, disminuye la incidencia de fracturas patológicas y dolor severo que acompaña a estas entidades óseas, como demuestra la bibliografía consultada.

Sin embargo, recientemente, se están documentando casos de necrosis óseas maxilares y mandibulares, que se presentan tras exodoncias, cirugía endodóntica, e incluso espontáneamente, en pacientes en cuyo historial se incluye la terapia con Bifosfonatos.

La AAOMS ha establecido un protocolo para estos casos, el comité estaba compuesto por clínicos con una amplia experiencia en este tipo de pacientes, la estrategia se basó en el análisis de la literatura existente, además de las observaciones clínicas de los miembros del comité. La AAOMS considera de vital importancia que esta información sea transmitida a otras especialidades dentales y médicas.


OBJETIVOS
El objetivo de esta comunicación es transmitir a la comunidad científica, en general y a los especialistas en cirugía bucal, de forma especial, nuestra preocupación suscitada por la aparición de casos de necrosis óseas que se han detectado en pacientes tratados con Bifosfonatos, tras ser sometidos a manipulaciones quirúrgicas de la cavidad oral. Además de realizar una puesta al día en el tema consultando la bibliografía más actual al respecto, y dar a conocer de este modo el único protocolo que actualmente se está aplicando, establecido por la AAOMS (Asociación Americana de cirujanos Orales y Maxilofaciales).

Por tanto como propósito de nuestro artículo están:
• Conocer las perspectivas de riesgos de osteoneonecrosis mandibular realcionadas con bifosfonatos (OMRB), así como los riesgos y beneficios de los bifosfonatos (B) con la intención de facilitar la toma de decisión médica.
• Establecer unas guías para los clínicos que diferencian el diagnóstico de osteonecrosis mandibular por bifosfonatos orales o i.v. (pamidronate, ácido zoledrónico).
• Establecer unas guías para prevenir su aparición.

CASOS CLÍNICOS
Se presentan casos clínicos de necrosis óseas, más frecuentes en mandíbula, detectados en un medio hospitalario de Sevilla, que como en otros casos publicados, responden de forma poco satisfactoria a las terapias habituales, ya sean locales, mediante desbridamiento de la lesión, ni a tratamientos sistémicos mediante antibioterapia.

Fig 1. Tumoración hemimandibular mandibular
en pacientede 53 años en tratamiento
con bifosfonatos desde hace 3 años.

Fig 2.Foto intraoral de la tumefacción mandibular.

 Fig 3. Imagen que muestra los focos de osteolisis ósea radiográficamente.

Fig 4. Meses después va aumentando la lisis ósea.

Todos los pacientes coincidían en los siguientes aspectos (Fig 1, 2, 3, 4, 6):
• Presentan tumoración hemimandibular dolorosa a la palpación,
• Adenopatías submandibulares dolorosas no adheridas,
• Osteoporosis tratada con bifosfonatos v.o. desde hace un mínimo de 3 años,
• La ortopantomografía muestra lesiones osteolíticas y fistulizadas en la zona edéntula.

Estos hallazgos radiológicos: compromiso de corticales alveolar y lingual, lesión osteolítica (la forma más frecuente en tumores óseos malignos) y afectación de tejidos blandos suprayacentes, nos obliga a hacer un diagnóstico diferencial entre Osteonecrosis y Neoplasia mandibular, realizando una biopsia, tomando dos muestras una ósea y otra mucosa. El estudio anatomopatológico nos informa de: tejido óseo erosionado, sin presencia de neoplasia, y colonización por Actynomices, lo que coinciden con otros casos de necrosis avascular, descritos en la bibliografía consultada.

Como en otros casos descritos, la evolución de todos éstos fue lenta y tórpida, en algunos casos el legrado de la zona no detuvo la evolución de la necrosis (Fig 5).

Fig 5. Legrado del área de necrosis.

Fig 6. Imagen del TAC de la paciente que muestra la lisis ósea.

DISCUSIÓN
Se plantean actitudes terapeúticas y diagnósticas, teniendo en cuenta las frecuentes complicaciones que acontecen durante el proceso patológico descrito. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica que justifica nuestra preocupación de la relación entre necrosis maxilares y el efecto antiosteoclástico de los bifosfonatos.

Los cirujanos maxilofaciales en 2003 - 2004 son los primeros en publicar casos de OMRB producidas por B i.v., que se utilizan en pacientes oncológicos. Desde entonces son escasos los casos clínicos y revisiones al respecto. En el año 2004, los laboratorios Novartis, fabricantes de bifosfonatos i.v., pamdronate y acido zaledrónico, advierten a los cirujanos de los riesgos de estos de osteonecrosis mandibular.

La eficacia clínica de los bifosfonatos orales para el tratamiento de la osteopenia y osteoporosis está muy bien establecida y se refleja en el hecho de que aproximademente existen unos 190 millones de prescripciones en todo el mundo.

Existen varios casos publicados de severa osteonecrosis mandibular por estos fármacos, sin embargo, son considerados de bajo riesgo para el desarrollo de la misma, y que ese riesgo sólo es más elevado si la duración de los tratamientos supera los 3 años. No obstante, hemos de ser conscientes de que los estudios publicados son insuficientes y que también existen casos no publicados.

Según la AAOMS para que exista una OMAB se deben dar 3 características en los pacientes:
• El paciente ha estado o está en tratamiento con B.
• Presenta hueso expuesto y necrótico en zona maxilar de más de 8 semanas de evolución.
• No antecedentes de radioterapia mandibular.

La AAOMS clasifica de la siguiente manera los factores de riesgo de padecer una osteonecrosis mandibular por bifosfonatos:
a) Relativos al tipo de bifosfonatos : los i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia.
b) Factores de riesgo local:
• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal.
• Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre.
• Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal , abcesos,..
c) Factores sistémicos y demográficos:
• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%.
• Raza: la caucásica presenta mayor riesgo.
• Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto.
• Osteopenia y osteoporosis.
d) Otros factores de riesgo: corticoides, hábito tabaquito y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral.

Por tanto la estrategia preventiva de la OMRB en el caso de los B orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y exodonciar piezas en mal estado, siguiendo el mismo criterio que para la osteoradionecrosis. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con B orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral.

En el caso de los B intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, exodonciar dientes en mal estado esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con B, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento. Además de vigilar las prótesis y sus posibles decúbitos. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de OMRB que supone (Fig 7).

Fig 7. Osteonecrosis mandibular en paciente en tratamiento
con B orales tras iserción de implantes.

El tratamiento de la OMRB consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea. La AAOMS con el propósito de establecer unas guías de tratamiento de estos pacientes con OMRB orales e intravenosos propone las siguientes categorías: • Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos.
• Pacientes con OMRB:
- Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección.
- Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección.
- Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior.

Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:
a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos.
b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes.
c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo.
d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia.

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los B intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas.

Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición e necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por oncólogos y la OMS.

En lo que respecta a los B orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los B orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico.

No obstante, necesitan más estudios para establecer juicios seguros de los riesgos, pronóstico, selección del tratamiento y resultados en pacientes con OMRB.

CONCLUSIONES
· La necesidad de seguir investigando el papel de los Bifosfonatos en el desarrollo de estos cuadros de necrosis del área maxilofacial.
· La conveniencia de informara Fármacovigilancia de los casos clínicos relacionados con dicha medicación.
· La importancia de conocer los factores de riesgos añadidos a los pacientes que se van a someter a un tratamiento con B, además de un diagnóstico temprano de la osteonecrosis maxilar producida por el empleo crónico de Bifosfonatos, ya que se puede evitar o reducir la morbilidad asociada a las lesiones destructivas del hueso.
· La severidad de sus implicaciones clínicas, exigen por tanto una identificación de estos pacientes, antes de ser sometidos a exodoncias ó cualquier otro tipo de manipulación quirúrgica oral.
· La justificación de seguir las pautas de tratamientos indicadas por la

AAOMS, destinadas a preservar la salud bucal y su mantenimiento, por parte de los dentistas de estos pacientes, antes de instaurarse el tratamiento con Bifosfonatos, así como seguir el protocolo de tratamiento de la OMRB en función del estado de los paciente. Sin olvidar, la necesidad de establecer un protocolo de seguimiento y control de estos pacientes.

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