Planificación en Implantología

Autor: Dr. Oscar Alberto Ranalli

Planificar, palabra tan necesaria y tan poco utilizada en nuestro mundo implantológico porque a pesar de no ser arquitectos, conocemos detalladamente todos los pasos en que debe ser programada una casa y nos parecería ilógico levantar un edificio sin planos o no hacer un estudio del terreno a construir o no conocer las mínimas necesidades que debe tener la vivienda, pero parece lógico colocar una serie de implantes y no tener idea del tipo de prótesis que van a soportar; por eso hoy desarrollamos un paso a paso de los diferentes ítems que debemos tener en cuenta cuando planificamos una cirugía.

La implantología es una cirugía premeditada y no de urgencia, por lo que podemos programar el momento más propicio del paciente. Para que el resultado sea exitoso debemos tener en cuenta:

1) Pretensiones del paciente
2) Exploración oral
3) Evaluación médica
4) Exámenes radiológicos
5) Posibilidades reales del paciente
6) Presupuesto
7) Indicaciones preoperatorias
8) Cirugía

Pretensiones del paciente
lo primero es escuchar sus necesidades, para luego de evaluarlo y mostrarle las verdaderas posibilidades biológicas que conlleven a una correcta intervención, persuadiendo de posibles cambios radicales si no coincide con sus ideas, con demostraciones científicas que apoyen nuestra decisión..

Exploración oral
Nos permite ver las reales posibilidades estéticas, tan importantes en este último tiempo debido a que en un principio sólo importaba la funcionalidad. El soporte labial caído, a veces no se puede mantener con una resolución con prótesis fija, ya que el reborde, con el tiempo sufre una reabsorción que se compensa en la removibles con el flanco acrílico, por eso, si el paciente pretende resolución fija, con solo mostrarle un enfilado de diagnóstico apoyado sobre el reborde, va a encontrar marcadas las arrugas labiales, con lo que desiste inmediatamente de su pretensión.
La línea de sonrisa, como vemos en la fig. 1, es importante tenerla en cuenta para poder prometer en futuro estético, ya que un reemplazo de los anteriores superiores, con un labio alto, llevan a una programación minuciosa.
El espacio interdentario, debe ser evaluado en modelos, para tener en el momento quirúrgico los elementos disponibles que permitan la fácil solución (fig. 2).
El espacio interoclusal debe poder alojar el alto de una corona y en caso de ser bajo, con anuencia del paciente se debe regularizar el plano antagonista (fig. 3).
La bruxomanía, muy fácilmente visible por los desgastes que se presentan, nos hace replantear unos anclajes muy fuertes para resistir fuerzas no biológicas (fig. 4).
Por último la apertura bucal debe ser probada antes de la cirugía, para no encontrarnos con la sorpresa de no poder maniobrar con el instrumental, sobre todo en zonas posteriores (fig. 5)

Evaluación médica
La evaluación de los análisis clínicos es muy necesaria, ya que hay enfermedades que pasan desapercibidas y pueden tener influencias en el tratamiento. Si notamos alguna alteración debemos derivarlo al especialista de cabecera.
El fumador presenta una incidencia mucho más grande a los fracasos, por lo que se debe prevenir al paciente de que debe dejar de fumar 10 días antes y por lo menos 20 días después de la intervención y firmar una constancia que se comprometa a cumplirlo, sino es considerado responsable ante cualquier fracaso.
Los estudios clínicos mínimos que debemos pedir son: análisis de sangre y orina, donde el recuento plaquetario, la glucemia y la calcemia no pueden ser omitidos.

Exámenes radiológicos
En una primer visita debemos tomar una radiografía periapical de la zona a implantar y derivarlo a una panorámica, en ese momento se evalúa un presupuesto tentativo, que va a ser ratificado o rectificado luego de los estudios de precisión, Estos son liderados por la Tomografía Digital, que nos permite observar en forma tridimensional una posición deseada, ya que contamos con cortes axiales, cortes panorex (fig. 6), equivalentes a una panorámica pero sin superposiciones y los cortes paraxiales o transversos (fig. 7 ) que son los más útiles para nosotros.

La diferencia de estos estudios es que están en escala de 1/1, por lo que las medidas que nos ofrecen son reales, siendo esto de vital importancia, sobre todo cuando estamos trabajando en cercanías peligrosas, como es sobre el nervio dentario inferior. Y otra gran ventaja es que nos permite ver espesores y evaluar los diferentes tamaños de implantes a colocar (todo esto fue extensamente visto en la entrega anterior).

Posibilidades reales del paciente
Una simple planificación nos puede llevar a errores graves y con solo ver este caso, donde su reborde es muy generoso a la palpación y al evaluar su radiografía panorámica (fig. 8) podemos diagnosticar la colocación de varios implantes en la zona anterior, pero al recibir en mi clínica vía internet la tomografía digital y evaluarlo con un programa de simulación quirúrgica podemos ver que el grosor de ese reborde (fig. 9) no permite alojar implantes en una primera cirugía, necesitando una regeneración ósea guiada que debe ser consentida entre ambos y donde el paciente esté conciente de los posibles riesgos a asumir.

Este programa de simulación quirúrgica llamado Compudent ®, nos permite incorporar esa tomografía digital y evaluar en forma precisa las diferentes posibilidades quirúrgicas en forma sencilla, ya que tiene varias herramientas:

Zoom:
Facilita poder observar la imagen magnificada, en perfecta escala, notando los detalles que serían imposibles ver con la imagen en tamaño real
Mediciones: con esa imagen agrandada, siempre en forma proporcional, se toman las medidas donde el profesional considere necesario (fig. 10)

Densitometría:
Con solo hacer un clic con el mouse, podemos tener esa imagen en 4 colores, que corresponden a las densidades 1,2,3y 4 siendo el negro la 4 y el rojo la 1 (fig. 11).

Colocación de un Implante:
Se puede ir buscando el tamaño del implante con solo ir insertando diferentes implantes sobre el corte paraxial, despreciando los que no son correctos hasta llegar al ideal.

Angulación:
Al ir rotando y buscando la posición correcta podemos medir el ángulo que se desplaza entre la posición protética y quirúrgica (fig. 12), esto lo veremos en la próxima entrega.
Esta minuciosa planificación, nos reduce considerablemente los factores de riesgo que nos pueden hacer fracasar la cirugía, ya que podemos contar con los elementos necesarios en el momento correcto y además colaboramos con la tranquilidad del paciente, que ha notado una especial dedicación hacia su persona, reduciendo su ansiedad a lo desconocido.

Presupuesto definitivo:
Este es el momento de rever el presupuesto inicial porque contamos con una planificación cierta, donde son muy pocas las variantes que vamos a encontrar dentro del quirófano, esto da la imagen de seguridad quirúrgica tan necesaria para el paciente.

Indicaciones pre operatorias:
Estas deben ser dadas por escrito donde se debe especificar que el paciente no debe manejar después de la cirugía, no debe tomar anticoagulantes (pero si está bajo una medicación forzosa, debemos realizar interconsultas médicas), la imperiosa necesidad de dejar de fumar antes y después de la cirugía y la posología de la medicación previa.